مالاریا چیست؟ بررسی کامل پلاسمودیوم‌ها، چرخه زندگی، علائم، تشخیص و عوارض

مالاریا بیماری ایجاد شده توسط انگل پلاسمودیوم است که در طی دوره زندگی خود، از پشه آنوفل ماده به عنوان ناقل و انسان به عنوان میزبان واسط استفاده می‌کند. از سویه های این انگل که در انسان، بیماری مالاریا با شدت های متفاوت ایجاد می‌کنند، پلاسمودیوم ویواکس، پلاسمودیوم فالسیپاروم، پلاسمودیوم مالاریه، پلاسمودیوم اوواله و پلاسمودیوم نولزی هستند.

چرخه زندگی پلاسمودیوم، انگل مالاریا

این انگل بخشی از چرخه زندگی خود را در پشه آنوفل، به عنوان میزبان قطعی و نهایی می‌گذراند. در ابتدا، پشه آنوفل ماده، فرد آلوده را به هدف تغذیه از خون آن نیش می‌زند. در بدن پشه مراحل مختلفی با نام های گامتوسیت، ماکروگامتوسیت، زیگوت(Zygote)، اووکینت(Ookinete)، اووسیت(Oocyte)، اسپوروزوئیت (Sporozoite) را طی می‌کنند. در نهایت اسپوروزوئیت های موجود در غده بزاقی پشه، پس از گزش وارد خون انسان شده تا به پارانشیم کبد برسد.

در انسان، مسیر رشد گونه های مختلف پلاسمودیوم، با یکدیگر تفاوت هایی دارند که در کل، مرحله مروزوئیت، به دلیل تکثیر و رشد متناوب در سلول های RBC، به صورت دوره‌ای موجب آزاد شدن سموم انگل از گلبول قرمز پاره شده در خون می‌شود و این سموم باعث تب در فرد می‌شوند. این تب ها به صورت دوره های 24-48-72 ساعته هستند. در نهایت جهت تکمیل چرخه، تعدادی از انگل ها در RBC به شکل گامتوسیت در آمده تا با گزش پشه آنوفل، دوباره وارد بدن آن شده و چرخه زندگی ادامه پیدا کند.

پلاسمودیوم ویواکس( Plasmodium Vivax)

این گونه، شایعترین عامل مالاریا است و تنها گونه ای است که شیوع آن به نواحی معتدل نیز رسیده است. در لام خون محیطی افراد آلوده، مراحل مختلفی از چرخه غیر جنسی زندگی اش دیده می‌شود. مشاهده مراحل مختلف چرخه زندگی ویواکس، به دوره تب بستگی دارد به طوری که در ساعات اولیه تب، شکل ابتدایی انگل به نام تروفوزوئیت ( Trophozoite) با شکل حلقه (Ring) دیده ‌می‌شود. در طول دوره رشد، انگل حرکت آمیبی بسیار فعالی دارد که نام ویواکس، از کلمه لاتین ویگوروس(Vigorous) به معنی قوی و نیرومند گرفته شده است.

تروفوزوئیت، 6-24 ساعت بعد از آعاز چرخه تب، به اندازه نیمی از سلول RBC رشد کرده و گرانول های حاوی رنگدانه های ریز به نام دانه های شوفنر(Schuffner’s dots) در سلول ها با رنگامیزی هماتوکسیلین-ائوزین دیده می‌شود. پس از 24 ساعت دوم، اندازه آن به قدری می‌شود که کل فضای RBC را اشغال کرده و پس از چندین مرتبه تکثیر، مروزوئیت ایجاد شده که سلول RBC را پاره کرده و به بیرون می‌ریزد.

پلاسمودیوم اوواله( Plasmodium Ovale)

پلاسمودیوم اوواله در مناطق گرمسیری آفریقا انتشار یافته است و در سواحل غرب آفریقا، جانشین پلاسمودیوم ویواکس شده است. از ویژگی تمایزی این گونه نسبت به ویواکس، شکل بیضوی اکثر RBC های آلوده است. برخلاف ویواکس، این گونه از ویژگی های آمیبی برخوردار نبوده و هسته ها در تمامی مراحل، بزرگتر از مراحل مشابه در ویواکس هستند. تعداد مروزوئیت ها در مرحله شیزوگونی، به طول معمول، 4-12( میانگین 8) عدد است( مشابه پلاسمودیوم مالاریه).

پلاسمودیوم مالاریه( Plasmodium malariae)

هرچند پلاسمودیوم مالاریه عمدتا در نواحی نیمه گرمسیری و معتدل یافت می‌شود اما شیوع آن نسبت به ویواکس و فالسیپاروم کمتر است. برخلاف سایر گونه ها، که دوره چرخه غیر جنسی 48 ساعته دارند، در این گونه 72 ساعته است. شکل حلقه ای این گونه به آسانی از ویواکس قابل افتراق نیست. در سیتوپلاسم RBC به ندرت، ذرات یکنواخت و صورتی رنگ به نام دانه های زایمن (Ziemann’s stiooling) دیده می‌شود.

در قسمت ضخیم گسترش لام خون محیطی، تروفوزوئیت ها به شکل آمیبی شکلی که مشابه سایر گونه ها است دیده نمی‌شود، بلکه به علت تراکم ذاتی، معمولا به صورت هسته های منقوط کوچک با توده های سیتوپلاسمی مدور یا تا حدی کشیده شکل به نظر می‌رسند.

پلاسمودیوم فالسیپاروم(Plasmodium falciparum)

این گونه محدود به مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری است. گامتوسیت این گونه بر خلاف سایر گونه ها که کروی یا تخم مرغی هستند، به شکل دراز یا سوسیسی است. در این گونه، به طور معمول، دوره شیزوگونی در خون محیطی شکل نمی‌گرد و تروفوزوئیت جوان( Ring) و گامتوسیت تنها مراحل موجود در گردش خون افراد بیمار هستند. در این عفونت، امکان مشاهده 2-3 انگل به صورت همزمان در یک سلول RBC وجود دارد و درصد سلول های آلوده نسبت به سلول های غیر آلوده در خون بالا است

پلاسمودیوم نولزی (Plasmodium knowlesi)

پلاسمودیوم نولزی، یکی دیگر از گونه های شناخته شده عامل مالاریا است که علاوه بر انسان، سایر پستانداران مثل میمون را نیز آلوده می‌کند.

ویژگی مهم انواع پلاسمودیوم

پشه مالاریا

پشه آنوفل ماده، ناقل نهایی انگل پلاسمودیوم است. این پشه برای بلوغ تخم های خود، نیاز به تغذیه از خون دارد در نتیجه حین تغذیه از خون، در صورت آلوده بودن، انگل موجود در بزاق خود را به فرد دیگر منتقل می‌کند. پشه آنوفل فعالیت شبانه داشته و به علت مقاومت بالای آن به حشره کش ها، تا به حال مالاریا از ایران ریشه کن نشده است.

تشخیص مالاریا

اولین تست تشخیص مالاریا، بررسی لام خون محیطی فرد است که در آن مروزوئیت ها به صورت آزاد و یا داخل گلبول های قرمز دیده می‌شوند. از آنجا که این چرخه زندگی این انگل در گلبول قرمز انسان به صورت دوره ای است، در صورت عدم مشاهده در اسمیر اول، بررسی ناحیه ضخیم و نازک از لام خون محیطی هر 12 الی 24 ساعت توصیه می‌شود.

جهت غربالگری و تشخیص سریع، بررسی ناحیه ضخیم لام خون محیطی و جهت تشخیص گونه انگل، ناحیه نازک لام مورد بررسی قرار می‌گیرد.

همچنین امروزه آزمایش های جدیدی جهت تشخیص دقیقتر به کمک آمده است، شامل :

• Rapid Diagnostic Test (RDT)
• PCR
• بررسی درصد انگل‌دار بودن RBC
• و…

علائم مالاریا

دوره نهفتگی این بیماری، با نشانه های سردرد، نورگریزی، دردهای عضلانی، بی اشتهایی، تهوع و استفراغ همراه است. حمله مالاریایی به طور شاخص با لرز تکان دهنده ناگهانی یا لرز و انقباض عضلانی آغاز شده که 10-15 دقیقه طول می‌کشد. علارغم اینکه بیمار، از سرما شکایت می‌کند، دمای بدن وی بالا رفته و تب های دوره ای و متناوب ایجاد می‌شود.

بیمار اغلب آشفته و پریشان بوده و بی قرار، نامتعادل، عاجز از درک زمان و مکان نیز می‌تواند باشد. درد های شدید پیشانی، سر، دست، پا و پشت شایع است.

در این افراد، بزرگی سریع و حاد طحال، به ویژه در افراد غیر ایمن اتفاق افتاده و در موارد نادر، پارگی کپسول طحال و خونریزی درون شکمی نیز دیده شده که نیاز به عمل جراحی دارد.

عوارض مالاریا

عوارض پلاسمودیوم ویواکس، اوواله و مالاریه، نسبتا خوش خیم بوده اما در پلاسمودیوم فالسیپاروم، انسداد موضعی مویرگی، کاهش جریان خون، هیپوکسی بافتی، سکته و مرگ مشاهده می‌شود. همچنین در کودکان، پلاسمودیوم مالاریه، موجب رسوب کمپلکس های ایمنی در دیواره گلومرول های کلیه شده که باعث نشانگان نفروتیک می‌شود.

مالاریای مغزی

مالاریای مغزی، جدی ترین و شایعترین علت مرگ در مبتلایان به پلاسمودیم فالسیپاروم است. این عارضه با سردرد شدید شروع شده و رفته رفته بیمار دچار خواب آلودگی، کاهش هوشیاری و اغما می‌شود.همچنین کوری کورتیکال، سستی و بی حسی یک طرفه (hemiparesis)، اسپاسم منتشره، آتاکسی مغزی و ضعف شدید عضلانی، از عوارض این عارضه است.

کم خونی در مالاریا

در پلاسمودیوم فالسیپاروم، در نتیجه بار شدید انگلی در سلول های RBC، کم خونی شدید اتفاق افتاده که در صورت کاهش هماتوکریت به زیر 20 درصد، باید درمان سریع انجام شود.

نارسایی کلیه

نارسایی کلیوی در عفونت شدید پلاسمودیوم فالسیپاروم و عفونت مکرر پلاسمودیوم مالاریه در کودکان، به علت لیز گلبول های قرمز و همچنین تجمع کمپلکس های آنتی بادی- آنتی ژن در گلومرول ها اتفاق می‌افتد.

تب پیش آب سیاه

تب پیش آب سیاه، با عارضه تب متناوب که تقریبا در تمامی مبتلایان به مالاریا دیده می‎شود متفاوت است. در تب متناوب، به علت تکثیر دوره ای انگل در گلبول های قرمز و تخریب این سلول ها و آزاد سازی آنتی ژن های بیگانه در خون اتفاق می‌افتد که تب در اینجا نوعی پاسخ دفاعی سیستم ایمنی بدن است.

در تب پیش آب سیاه، به علت همولیز شدید درون عروقی و هموگلوبینوری متعاقب آن اتفاق می‌افتد. این عارضه در ابتدا به طور اختصاصی برای پلاسمودیوم فالسیپاروم گزارش می‌شده است اما مواردی در مبتلایان به ویواکس و مالاریه نیز دیده شده است. در این عارضه به علت طولانی شدن تخریب گلبول های قرمز، کم خونی شدید اتفاق می‌افتد که آن را می‌توان به ایجاد واکنش های خودایمن علیه آنتی ژن های ضد اریتروسیتهای آلوده( RBCهای آلوده) ربط داد.

اسهال خونی مالاریایی

اسهال خونی مالاریایی، یک عارضه نادر اما جدی در مبتلایان به پلاسمودیوم فالسیپاروم است که درد شکمی، تهوع، استفراغ و خونریزی قسمت های فوقانی گوارش از عوارض آن بوده و می‌تواند با بزرگی کبد، پوست زرد یرقانی، ادرار حاوی صفرا همراه باشد.

مالاریای سرد( Algid Malaria)

در حملات فالسیپاروم، کاهش سریع فشار خون و نارسایی گردش خون عروقی اتفاق افتاده که منجر به افت سریع حرارت بدن و احتمالا هذیان گویی بیمار می‌شود.

درمان مالاریا

بسیاری از گروه های دارویی دارای اثرات مهم یا کمک کننده بر روی یک یا چند مرحله از چرخه زندگی گونه های مختلف هستند. مواردی از داروهای مورد استفاده در این بیماری :

• آلکالوئید های سین کونا ( کینین و کینیدین )
• آمینوکینولین ها (پریماکین, Primaquine)
• دی آمینوپیریمیدین ها (پیریمتامین, Pyrimethamite)
• سولفونامیدها و سولفون ها( سولفادوکسین Sulfadoxine و داپسون Dapsone)
• متانول های کینولین (مفلوکین, Mefloquine)
• تتراسایکلین ها( تتراسیکلین و دوکسی سیکلین)
• بیگوآنیدها ( پروگوآنیل, Proguanil)
• هیدروکسی نفتوکین ها ( آتوواکون, Atovaquone)
• آرتمیسینین (آرتمتر-لومفانترین (Coartem) و آرتسونات-آمودیاکین
• کلروکین‌فسفات
• پریماکویین فسفات
• و…

درمان مالاریا بر اساس گونه پلاسمودیوم، شدت عفونت و الگوی مقاومت دارویی منطقه انتخاب می‌شود و تجویز دارو باید توسط پزشک انجام شود.

آیا مالاریا واگیردار است؟

واگیردار بودن به معنی انتقال مستقیم از فرد به فرد، مشابه آنفلوانزا یا کرونا، خیر. مسیر انتقال طبیعی بیماری به این صورت است که با نیش زدن پشه آنوفل ماده‌ی آلوده، بیماری به فرد سالم انتقال پیدا می‌کند; سپس انگل، مراحلی از چرخه زندگی خود را در کبد و خون فرد بیمار طی کرده و پس از نیش زدن فرد آلوده توسط پشه آنوفل، دوباره وارد بدن ناقل( آنوفل) شده و سپس به فرد بعدی منتقل می‌شود.

اما در مواردی، با انتقال خون از فرد آلوده به فرد دیگر( در مناطقی که غربالگری دقیقی بر روی خون های اهدایی انجام نمی‌شود)، پیوند عضو و مادر باردار به جنین نیز به صورت نادر اتفاق افتاده است.

خلاصه

مالاریا یک بیماری انگلی است که توسط گونه‌های مختلف پلاسمودیوم ایجاد می‌شود و انتقال طبیعی آن از طریق گزش پشه ماده آنوفل صورت می‌گیرد. پلاسمودیوم پس از ورود به بدن انسان ابتدا وارد کبد شده و سپس با ورود به گلبول‌های قرمز، مراحل مختلف رشد و تکثیر خود را طی می‌کند. در این مقاله چرخه زندگی پلاسمودیوم، ویژگی‌های پلاسمودیوم ویواکس، فالسیپاروم، مالاریه و اوواله، نحوه انتقال بیماری، علائم بالینی، روش تشخیص مالاریا، عوارضی مانند مالاریای مغزی، کم‌خونی و نارسایی کلیه و همچنین گروه‌های دارویی مورد استفاده در درمان بررسی شده است.